摘要:简介:
花了钱,买了保险,发生了不幸,保险公司却拒赔。上海的徐先生最近很郁闷:在汇丰人寿买了款高端商业医疗住院保险,出险后经保险公司委托第三方机构同意后赴香港进行治疗并花了7万多元医疗费用,谁知保险公司此时却以客户投保时未如实告知为由拒赔。…

买保险之前说好的什么都保!出险了什么都赔!但现实生活中,无论是意外险、寿险,健康险等,保险公司拒赔的事件频频出现,导致“保险是骗人的”的声音越来越多,听多了或许你也会相信,但事实是这样吗?那为什么会发生拒赔呢?

  理财周报记者 姜欣蔚 蔡嵩婷/文

简介:花了钱,买了保险,发生了不幸,保险公司却拒赔。上海的徐先生最近很郁闷:在汇丰人寿买了款高端商业医疗住院保险,出险后经保险公司委托第三方机构同意后赴香港进行治疗并花了7万多元医疗费用,谁知保险公司此时却以客户投保时“未如实告知”为由拒赔。

拒赔的理由千千万,简而言之就一句话“不在理赔范围”, 下面来举例说明:

  之所以很多处于理赔纠纷中的投保人觉得冤枉,是因为很多人并不是主观故意隐瞒,而是因为很多客观因素导致未能如实告知。

点评:保险推销员一开始做推销的时候为了能卖得出去,一定会说得天花乱坠,迎合了人人都会有的贪念。而这也注定将为以后的纠纷埋下隐患。

1、投保未如实告知(可参考你的保险安全吗?)

  大多投保人不知道到底哪些项目需要如实告知,在非专业人士的眼里,很多事情与保险保障内容没有联系。同时,除去这些自身原因,有些保险代理人出于业绩考虑,也会对投保人产生误导。在已发生的纠纷中,作为保险理赔重要依据的病历也是根源之一,这个本来是医生诊断参考的记录书,却成了保险理赔的第三方证据。

对此,笔者认为,天下无免费得午餐。投保人投保一定要坚持四项基本原则。

投保人不履行告知义务,不论是出于故意还是过失,保险公司对于已经发生的保险事事故有权拒付保险金,也就是说,你的保险等于白买了,这也是很多人被拒赔的主要原因。投保人不履行告知义务,双方当事人订立合同的基础丧失,保险公司就能取得法律赋予的合同解除权。没有有效的保险合同,就不存在理赔基础。

  过失性未告知不会一律拒赔

首先,投保人选择保险的时候一定要货比三家,踏踏实实找一份适合自己的,又比较实际的保险,那些被誉为“性价比最高”、“物超所值”之类的咱就免了。

2、保险事故与投保险种不符

  某保险公司理赔部负责人阎先生告诉

其次,投保人投保时一定要实话实说,切莫隐瞒。投保人或被保险人没有履行如实告知义务,是保险公司出险之后具备的主要原因,有统计说,目前80%以上的保险拒赔案是由于客户在投保时没有“如实告知”引起的。保险合同有个重要原则,就是“如实告知”义务,市民投保时一个小小的“隐瞒”,就会失去日后索赔的权利。

在保险理赔前需要分清楚自己的投保险种,比如意外伤害对应意外险、意外身故对应意外与寿险、生病对应健康险,每种保险都有对应的保障责任;买什么保险,就承担什么保障责任。

理财周报记者,根据保险法规定,如果隐瞒的病情与出险发病有直接关系,并且投保时隐瞒的情况影响到保费计算或承保与否,那么才会认定投保人未履行如实告知义务,保险公司才有权力拒赔或解约。

特别需要提醒的是,消费者履行如实告知义务时,一定要在投保单上填写被保险人的身体状况。若消费者仅做口头告知,而没有在健康告知栏中填写,保险公司可以以“隐瞒”病情为由拒赔。

总不能拿着个重疾的保单去要求保险公司进行意外伤害的理赔,他们就是想赔都找不到理由啊……

  泰康人寿北京分公司业务管理部资深核赔师程旸也表示,“客户对医学和保险知识相对缺乏,对自己身体状况也难以准确判断。所以不能苛求投保人在投保时知无不言,言无不尽。如果未告知内容与出险事故之间没有明显联系,就不会对理赔产生太多影响。”

第三,要研读条款,掌握术语。保险条款术语拖沓晦涩。保险代理人在销售保单时,时常发生夸大保单的保障性和收益性,刻意回避免责条款的情况。由于消费者保险专业知识还比较匮乏,因此对保险条款中的某些专用术语往往会“想当然”地去理解。

3、出险情况是否涉及免责条款

  阎先生告诉记者他参与经办的一个案例。毕女士一年前曾购长期寿险,并附加重大疾病险和住院补贴,年保费4000元左右。一年之后,毕女士因为甲状腺肿瘤开刀住院,一个多月后又查出罹患子宫颈癌,然后一并申请理赔。核赔过程中,保险公司发现毕女士在投保时已经患有甲状腺肿瘤,但并未告知。考虑到甲状腺肿瘤属于良性肿瘤,且发病几率较高,所以保险公司认定毕女士过失隐瞒。而二次核保的结论是,如果当初毕女士告知该症状,保险公司也不会拒保,但会针对甲状腺疾病进行加费或免责,对于子宫颈癌的承保有效。最终结果是甲状腺疾病拒赔,并列入免责范围,对子宫颈癌赔付10万元人民币,并豁免该保单今后所有保费。

第四,还应该要考虑责任,不要只图便宜。俗话说“一份钱一份货”。保险也是如此,不能光看买一份保险花了多少钱,而要搞清楚这一份保险的保险金是多少,保障范围有多大,要全方位地考虑保险责任。

保险条款中清楚地标明保险责任免除范围,免责条款包括违章驾驶(酒驾、无照驾驶等)、犯罪行为等,在此范围内的出险是不需保险公司负责的。简单来说保险公司不会为消费者主动作死的行为买单。

  “理赔是一个综合性工作,更要关注人性化因素。”阎先生告诉记者,“进行理赔时必须综合考虑各方利益,包括投保人的实际情况、社会影响、企业形象等。现在许多保险公司设立基金会或是参与捐款,但是我觉得如果能够将钱更多地用于赔付,那么对于投保人、对于公司、对于社会,可能收益会更大。”

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